Muerte Súbita y Síndrome de
Duplicación 15q11-q13.
Consideraciones de importancia
Es importante que conozca que hay un riesgo de muerte súbita y actualmente sin explicación en niños y adultos con Idic15q. El riesgo aproximado es del 1% al año. Publicamos esta información para alertar a los médicos acerca de posibles síntomas relevantes en este sentido y ayudar a realizar el mejor seguimiento y juicio clínico a los pacientes con ella.
Descripción del grupo afectado
En los 33 meses que transcurrieron entre Abril del 2.006 y Enero del 2.009, la Dup15q Alliance supo de seis casos de inexplicable muerte súbita en jóvenes con idic(15) aparentemente sin problemas de salud. Estas personas fueron descritas por sus padres, terapeutas y médicos como personas activas, saludables y afectadas por discapacidad intelectual, autismo y TDAH asociados a la duplicación del cromosoma 15. Cinco de estas personas tenían epilepsia reconocida. Una de ellas no habían sufrido crisis recientemente, otra no había sufrido crisis alguna en más de un mes y las otras tres tenían epilepsia descrita como «correctamente controlada» en el momento de la muerte.
En el mismo periodo, otros cinco niños con inversiones y duplicaciones del cromosoma 15 (Invdup15), que afectaba a la región q11.2-q13.3 y médicamente más afectados a causa de su situación neurológica igualmente fallecieron. En tres de los casos, la muerte fue repentina y completamente inesperada.
Estos casos de muerte súbita afectaron a personas de ambos géneros entre los 7 y los 26 años. Tanto los seis casos de personas más saludables, como el resto de niños más debilitados o afectados murieron durante la noche, mientras estaban en la cama y, presumiblemente, durante el sueño. Los padres informaron de que nada les alertó durante la noche ni tuvieron noticia de crisis epilépticas.
Las autopsias realizadas no revelaron patologías visibles, incluyendo los exámenes cardíacos y pulmonares y tampoco se encontró ninguna patología «microscópica» con la que asociar las muertes.
Causas potenciales en consideración
Los muertes súbitas se atribuyen a paros cardiacos o respiratorios.
En lo relativo a paro respiratorio, surge la posibilidad de apnea del sueño. Un equipo del Hospital Infantil de Boston ha informado en estudios del sueño acerca de anormalidades en dos pacientes con idic(15). Ambos sufrían crisis tónicas generalizadas. Uno de ellos además sufría apneas del sueño centrales con hipoxia significativa que se manifestaron simultáneamente a crisis epilépticas clínicas y subclínicas medidas con EEG. El otro mostraba también apneas del sueño independientes con desaturación, pero sin cambios en el EEG.
El segundo planteamiento es la posibilidad de un paro cardíaco. No hay documentados problemas cardíacos congénitos asociados al Idic15q. En todo caso, las arritmias, infartos de miocardio o cardiomiopatías, no deben ser descartadas. Una de las muertes súbitas de uno de los niños «médicamente frágiles» o «farmacosensibles» podría deberse a un paro cardiaco repentino.
Los médicos deben prestar atención a la posibilidad de que las disfunciones mitocondriales puedan contribuir a los paros cardíacos o pulmonares. En 2.003, El Dr. Pauline Filipek publicó un caso en el que encontró disfunciones mitocondriales en pacientes con autismo y duplicaciones en el cromosoma 15q. (Annals of Neurology 53(6), 801-804)
Líneas de actuación
No disponemos de ninguna evidencia suficiente para asociar ningún tratamiento médico o farmacológico a ninguna de las muertes. En todo caso cuatro de los cinco pacientes en los que ha sido posible acceder a su historial médico, tomaban medicamentos agonistas al receptor GABA-A, tanto benzodiazepinas, phenobarbitúticos o derivados del alcohol. Son conocidos los efectos sedantes de estos medicamentos y pueden suponer algún riesgo para pacientes con problemas respiratorios. Esto genera inquietudes acerca de la causa respiratoria de la muerte.
Esta advertencia no debe ser considerada como una recomendación para modificar un tratamiento sin la adecuada supervisión médica. Va dirigida a médicos que tratan a personas con Idic15q. Para los pacientes con este síndrome no es fácil controlar la epilepsia o algunos trastornos severos del sueño y requieren el uso de medicación con efectos secundarios. Lo importante es que esto sea conocido y controlado en la medida de lo posible.
En todo caso, en las personas con idic(15) debe considerarse seriamente la posibilidad de que haya un riesgo real de muerte súbita debido a complicaciones respiratorias atribuibles a agonistas de los receptores GABA-A, incluyendo benzodiazepinas (ejemplos, clobazam, Valium, ambien, tranxene,diazepam, Activan o lorazepam, Klonopin o clonazepam), phenobarbital y medicamentos relacionados, así como derivados del etanol. Deben mantenerse precauciones excepcionales cuando se considera el uso de estos principios activos para trastornos del sueño o sedación. Tenga en cuenta de que no hablamos riesgos documentados y que el riesgo de modificar un tratamiento puede ser mayor. De modo que cada doctor debe considerar los pros y los contras para cada caso. Recordamos a las familias y terapeutas que los cambios en la medicación solo deben realizarse bajo supervisión médica. Igualmente recordamos que este tipo de medicamentos deben ser retirados de forma gradual para no enfrentarnos a los efectos de una retirada brusca que pueden ser muy graves.
Valoración
El grupo de asesoramiento científico de Dup15q Alliance, no dispone de criterios claros para ofrecer recomendaciones en este sentido. Sólo que cada médico debe examinar con cuidado los historiales de cada uno de los niños y niñas, prestando atención a posibles complicaciones respiratorias, cardíacas o metabólicas asociadas a enfermedades en la vida del paciente, realizar los exámenes físicos y análisis necesarios teniendo en cuenta los citados riesgos. Pueden ser de utilidad las pruebas siguientes
Ecocardiograma cardíaco para descartar cardiomiopatías, hipertrofias en alguno de los ventrículos, infartos, anormalidades en las paredes del corazón o cualquier otra anomalía.
Un monitor del ritmo cardíaco permanente, durante un periodo de tiempo, puede ayudar a detectar arritmias cardíacas. Debemos recordar que en esta población no han sido identificadas aún como una característica más.
Una sesión de EEG y Video durante el sueño, con monitorización respiratoria, oximetría del pulso (pulsioximetría) y EKG (del mismo modo en que se realiza en un estudio del sueño o polisomnografía, puede ser recomendable.
Recursos de investigación
Existen estudios en cursos para investigar las muertes súbitas asociadas al síndrome Idic15q. Algunas de las familias realizan donaciones del tejido cerebral en el momento del fallecimiento de sus hijos. El Programa de Recopilación de Tejidos en Autismo (ATP) está coordinando los exámenes neuropatológicos. Animamos a las familias a considerar la posibilidad de solicitar una autopsia y realizar una donación de tejidos en el momento del fallecimiento de sus parientes, independientemente de que la muerte haya sido por causas evidentes o súbitas e inexplicadas. Los informes de autopsia y el análisis del tejido cerebral son recursos de un valor incalculable en las investigaciones en curso. Las familias pueden pre-registrarse en el Programa de Recopilación de Tejidos en Autismo (ATP).
Dup15q Alliance está recopilando información de las familias en el Registro Internacional Dup15q. Se ruega a todas las familias que realicen el registro. En esta misma página encontrará soporte para la traducción y cumplimentación del mismo.
Consideraciones Finales
Para más información acerca del Síndrome de Inversión-Duplicación del cromosoma 15q Idic15q, No dude en consultar otros apartados en este misma web o en nuestra filial estadounidense www.dup15q.org. Si trabaja con alguna familia afectada que entienda que pueda necesitar ayuda en este o en cualquier otro aspecto, no dude en ponerle en contacto con nosotros.
Informacion recopilada por El grupo de asesoramiento científico de Dup15q Alliance Scientific. Miembros:
Edwin H. Cook, M.D., University of Illinois at Chicago.
Carolyn Schanen, MD, PhD, Nemours Biomedical Research.
Traducción de Francisco Arjona López revisada por Miguel Ángel Orquín González.